呼吸系统疾病的临床诊断思维
呼吸系统疾病的临床诊断思维
诊断和鉴别诊断往往从一个或几个异常发现展开。异常发现通常是症状或体征，有时则仅为实验室检查异常，若同时存在多个异常发现，可以选择一个突破口展开鉴别，例如前述患者发热、胸痛、右侧胸腔积液，可从胸腔积液的鉴别诊断着手，也可将异常的多个症状、体征和实验室检查综合考虑，或从多个角度分别分析，最后殊途同归。
从主要症状和体征入手
呼吸系统疾病有很多共同的症状或体征。如果发现呼吸困难，应鉴别是吸气困难还是呼气困难，是活动时呼吸困难还是安静时呼吸困难，呼吸节律规则与否，浅快呼吸还是深慢呼吸，起病急骤或缓慢，诱发加重或缓解的因素。肺部音应注意是干音或湿音，是吸气相音或呼气相音，是吸气或呼气相早期、中期或末期音，音调高还是低、广泛还是局限、部位固定还是游走等。
例如1 例青年女性，诊断支气管哮喘4 年，多方治疗无效。后经仔细询问病史，该患者是吸气性呼吸困难，而非呼气性呼吸困难。查体在左肺可闻及干音，而非两肺弥漫性干音，且在吸气相明显，而非呼气相明显。因此怀疑为局部气道阻塞，后经纤维支气管镜（纤支镜）检查并活检确诊为左上支气管淀粉样变。
询问伴随症状、病史，详查体征
针对临床异常发现有的放矢论文范文http://www.chuibin.com/ 地询问伴随症状和病史，观察相应体征非常重要，很可能获得重要线索或诊断依据。例如当呼吸困难伴四肢肌力减退，要考虑格林-巴利综合征或重症肌无力等神经肌肉疾病；突发性呼吸困难伴胸痛、咯血和休克等应考虑肺梗死。
例如，1例男性患者，咳嗽、咳脓痰1 个月、加重伴神志昏迷入院。动脉血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭（呼衰）。外院诊断为支气管扩张合并呼衰，经治疗后肺部感染控制，但呼吸机撤离困难。追问病史，在呼吸困难前有四肢肌肉萎缩、肌力减退1 年，查体发现四肢肌肉萎缩。最后确诊为运动神经元病变。
针对临床异常发现有的放矢地询问病史，很可能获得重要线索或诊断依据。例如胸肩颈部针灸后呼吸困难，应怀疑气胸；高血压病患者出现不明原因的干咳，应询问是否服用血管紧张素转换酶抑制剂；肺炎患者有皮肤疖肿挤压史，应作痰和血液细菌培养找金黄色葡萄球菌。
分析相应的实验室检查结果
根据异常发现合理选择并适当评估实验室检查结果，可以确立诊断或除外诊断。但检查结果可有假阳性和假阴性，可有测定前误差、测定误差和测定后误差。年龄、性别、身高、体重、职业、妊娠、哺乳、月经、饮食、药物、运动、烟酒嗜好、预防接种史、既往史、治疗史等都会对实验室检查结果产生影响。必须结合患者临床情况恰当分析，才能得出正确的结论。例如，对于呼吸困难并有糖尿病史的患者，应检测血酮体和行动脉血气分析以明确有无酮症酸中毒；呼吸困难并有突发心前区绞痛者，应作心电图并测心肌酶谱以除外心肌梗死；咳嗽气急患者，可行时间肺活量检查以鉴别慢性阻塞性肺病或弥漫性间质性肺病；肺部大片炎症阴影，抗生素治疗不能吸收，则有纤支镜检查指征，若纤支镜窥视管腔未见异常，应进一步作支气管冲洗行病原体检查和经纤支镜肺活检行病理检查。
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