危重病人的病情观察和护理

危重病人的病情观察和护理
 病情观察是临床护理工作的一项重要内容,及时、准确的观察病情变化,为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据,也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。

  病情观察的内容:一、一般情况的观察 , 二、特殊系统的观察

  一般情况的观察:1.发育与体型;2.饮食与营养;3.面容与表情;4.体位;5.姿势与步态;6.皮肤与黏膜

  1.发育与体型:正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高,坐高等于下肢的长度,胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症,其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。

  2.饮食与营养:观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用,可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。

  临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析,常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。

  对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。

  3.面容与表情:1)急性病容;2)慢性病容;3)二尖瓣面容;4)贫血面容;5)满月面容;6)甲亢面容;7)肾病面容;8)肝病面容;9)伤寒面容;10)苦笑面容;11)面具面容;12)粘液性水肿面容;13)肢端肥大症面容

  4、体位:主动体位;被动体位;被迫体位

  5、姿势与步态:蹒跚步态:见于佝偻病、大骨节病。

  醉酒步态:见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒

  共济失调步态:见于脊髓痨患者

  慌张步态:见于震颤麻痹患者。

  跨阈步态:见于腓总神经麻痹。

  剪刀步态:见于脑瘫与截瘫患者。

  间歇性跛行:见于高血压、动脉硬化患者。

  6、皮肤与黏膜:

  皮肤颜色:苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。

  皮肤温、湿度:手脚湿冷见于休克和虚脱患者。

  皮肤弹性与水肿

  皮疹与脱屑:斑疹、荨麻疹、丘疹等。

  皮下出血

  蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化

  二、特殊系统的观察:

  1、神经系统的观察:

  1)意识状态的观察:正常人意识清晰,反应敏捷,思维连贯,语言流畅,动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时,会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。

  判断意识障碍的程度:

  2)脉搏:A 节律异常

  间歇脉:二联律、三联律,常见于各种器质性心脏病。

  脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,特点三个“不”字:心率快慢不一、心音强弱不等,脉率与心率不一致。常见于心房纤颤的病人。

  B 强弱异常

  洪脉:脉搏强而大,如发热。

  细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全

  交替脉:强弱交替出现,见于心肌损害。

  奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,是心包填塞的重要体征之一。

  脉搏测量部位一般为桡动脉,正常测量数脉搏30秒乘以2。

  若发现病人脉搏短绌,应由2名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉搏,由听心率者发出开始或停止口令,计时1分钟,记录方式为心率/脉率,如110/82次/分钟。

  4)血压: 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg,舒张压60-90mmHg,脉压差30-40mmHg.

  体位影响:立位>坐位> 卧位

  部位影响:右上肢>左上肢10-20mmHg,下肢>上肢20-40mmHg。

  测量时袖带宽度要合适,太窄测得数偏高,太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低,过松测得数偏高

  5)中心静脉压/CVP (Central Venous Press):代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为:5~12㎝H2O。

  中心静脉压监测的适应症:

  心血管手术后患者血容量及心功能监测。

  危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。

  快速补液、补血时入量及速度调节。

  有利于鉴别低心排综合征的病因。

  CVP 意义:

  正常值及临床意义:

  CVP正常值5—12cmH20。

  (1)CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。

  (2)CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。

  CVP结合其它血流动力学参数综合分析,在临床麻醉和ICU中,对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。

  3、呼吸系统的观察:呼吸系统最重要的:及时有效吸痰,保持呼吸道通畅!

  (1)深度异常

  深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒。

  浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸,见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。

  (2)声音异常

  蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。

  鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。

  (3)呼吸困难

  吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。

  呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。

  混合性呼吸困难常见于重症肺炎,广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。

  (4)呼吸音异常

  干罗音:吸气与呼气时均可闻及,但以呼气时明显,持续时间长。局限分布见于支气管内膜结核,肿瘤。广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。

  湿罗音:多在吸气时听到,断续而短暂。单侧见于支扩,肺炎、肺结核,双侧出现见于左心功能不全,急性肺水肿。

  (5)正确判断痰色异常

  黄脓痰 见于化脓性感染

  红棕色痰 见于肺结核、肺癌、肺梗死出血

  铁锈色痰 见于肺炎球菌肺炎

  红褐色或巧克力痰 见于阿米巴肺脓肿

  粉红色泡沫痰 常提示急性左心衰

  果酱样痰 多为肺吸虫病

  血样胶冻样痰 见于克雷白杆菌肺炎

  灰黑色或暗灰色痰 见于尘肺或慢性支气管炎

  咳嗽与咳痰

  咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等;咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎;咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见于支扩、肺脓肿等;夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳嗽,常见于肺结核、左心衰;痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染;

  手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽,导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人作正确有效咳痰的同时,辅助作雾化吸入、间断叩背排痰,适当增加饮水量,帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力者,应当把握时机尽快吸痰。

  (6)动脉血氧分压

  是肺换气功能的重要指标,正常值为90-100mmHg。

  60-80mmHg为轻度缺氧

  40-59mmHg为中度缺氧

  < 40mmHg为重度缺氧

  (7)经皮血氧饱和度

  是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测,正常值为95-100%。

  当监护仪显示波形低平,末梢冰冷,口唇紫绀,不要反复调试指头夹以鉴定其好坏,要观察病人面色及呼吸,尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。

  4、1)体温的观察:

  低热 37.3—38 0C

  中等热 38.1—39 0C

  高热 39.1—41 0C

  超高热 41 0C以上,及时行降温处理。

  2)体温过低

  轻度 32—35 0C

  中度 30—32 0C

  重度 30 0C以下

  致死温度: 23—25 0C,马上行保暖处理及环境升温。

  5、泌尿系统监测:

  1)常见的尿量异常

  多尿:24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。应注意①监测血压以防血容量不足; ②监测血钾防止低钾。

  少尿:24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。应注意监测血钾防止高钾血症。

  无尿:24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。应及早进行透析治疗。

  2)常见的尿色异常

  血尿:尿呈洗肉水色,见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。

  血红蛋白尿:尿呈浓茶色、酱油色,见于溶血、恶性疟疾等。

  胆红素尿:尿呈黄褐色,见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。

  乳糜尿:因尿中有淋巴液,尿呈乳白色,见于丝虫病。

  3)气味

  新鲜尿有氨臭味,疑有泌尿系感染,糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。

  4)酸碱反应

  正常人尿液呈弱酸性,PH为4.5-7.5。

  5)尿比重

  正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右,提示肾功能严重障碍。

  6)常见的排尿异常

  尿失禁:外部引流,导尿术。进行必要的膀胱训练,防止感染。

  尿潴留:诱导排尿,局部热敷、按摩,提供隐蔽的排尿环境,必要时行导尿

  6、血液系统的监测:

  观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。

  观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。

  观察皮肤有无出血点、瘀斑。

  血液系统的实验室检测:血常规、血小板计数、出凝血时间、3P试验及毛细血管脆性试验等检查。

  7、水、电解质、酸碱平衡监测

  水是人的重体要组成部分,是生命不可缺少的重要物质,机体在生命过程中发生的各种功能活动(如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄),都依赖水来进行。

  电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定,同时参与物质代谢,维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。

  高渗性脱水

  水不足— 脱水 等渗性脱水

  7,1水平衡紊乱 低渗性脱水

  水过多—水中毒

  7.2 电解质失衡:

  正常值: K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L,

  Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L

  分布:细胞外液中主要的阳离子是Na+,阴离子Cl—和HCO3—;细胞内液中主要的阳离子是K+,阴离子HPO42+和蛋白质

  电解质的摄入与排出:摄入:水、食物;排出:汗、尿、粪便

  7.2 电解质平衡:

  功能:钾:维持体液渗透压;参与细胞代谢;维持酸碱平衡;维持神经肌肉的兴奋性。钠:维持细胞外液渗透压;维持细胞外液容量稳定;对N-M兴奋性影响。钙:维持N-M的兴奋性;参与凝血过程;参加骨质钙化。

  ③高钾血症:K+>5.5mmol/L

  1)原因

  钾摄入过多

  钾排出减少:肾脏疾病

  细胞内钾转移到细胞外:酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧

  2)临床表现

  心血管系统:心肌抑制:心动过缓、室颤、心音低弱。ECG:6.0mmol/L以下,ECG无明显改变;6.0-7.0mmol/L,T波高耸,Q-T间期延长;8mmol/L,T波改变明显,P波消失,QRS波时间延长,S-T段下降,S波与T波相连;9.5-10mmol/L,出现房室传导阻滞,QRS波更为增高;11mmol/L,室颤、心跳停搏;

  神经肌肉系统:乏力、肌张力降低、健反射减弱、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹

  4)治疗

  限制钾摄入

  增加钾排出:①利尿剂:iV速尿10-60mg;iV20%甘露醇125-250ml②导泻:20%甘露醇100ml

  促进钾细胞内转移:①5%碳酸氢钠100-250ml②50%GS100ml+RI10~15u

  使用钾离子接抗剂:氯化钙10-20ml

  透析

  ④低钾血症:

  K+<3.5mmol/L

  1)原因

  钾摄入不足:禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者

  钾丢失过多: ①消化液大量丢失:呕吐、腹泻、胃肠引流②尿中排出增多:多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进

  钾分别异常:周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞内转移;心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。

  ④低钾血症:

  2)临床表现

  循环系统:心肌应激性增高,表现为心率增快、心律紊乱,出现房早、室早、心动过速、心跳停止

  神经肌肉系统:<3mmol/L软弱无力、肌张力降低、感觉异常,麻木感,<2mmol/L腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍,<1mmol/L出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭

  2)临床表现

  消化系统:肠蠕动减弱、腹胀、恶心、呕吐、便秘

  ECG:T波降低、Q—T间期延长,严重时T波倒置,U波突出、ST段下移,P—R间期延长

  3)治疗

  处理原发病因

  补钾:轻度(>3mmol/L)口服补钾3-6g/d,中度(<3mmol/L)及重度(<2mmol/L)静脉补充,首次1000ml液体中加钾3-4g,缓慢滴注,以后根据血钾测定结果调整,1gKCl可补充K+13.4 mmol,约提高血中血钾浓度0.37mmol/L

  4)补钾注意事项:

  补钾过程中2-4小时监测血钾一次,血钾达到3.5mmol/L应缓慢补钾。

  补钾速度及浓度:速度不超过10-20mmol/h;浓度不超过40-60mmol/L。

  注意肾功能及尿量,肾功能减退者,补钾速度减半,尿量30-40ml/h以上补钾安全。

  与低钙血症同时存在时,应同时补钙。

  纠正碱中毒。

  严重低钾的病人,高浓度补钾效果不好时,注意补充镁剂。

  7.3酸碱失衡:

  ①酸碱平衡判断常用指标

  PH:7.35-7.45,<7.35酸中毒,>7.45碱中毒

  PaCO2:35-45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒, < 35mmHg提示呼吸性碱中毒

  HCO3—:包括标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB),正常值22-27mmol/L.

  若AB <SB,示呼吸性碱中毒;

  AB >SB,示呼吸性酸中毒.

  BE:±3,>3示代谢性碱中毒,

  <-3示代谢性酸中毒

  ②酸碱平衡的调节

  血浆的缓冲系统:细胞外:碳酸氢盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统;细胞内:血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统。

  ②酸碱平衡的调节

  肺代偿:通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度,调节CO2的排出量来代偿代谢性酸碱紊乱,维持酸碱平衡(PH)的稳定。酸中毒: CO2的排出增多,碱中毒:CO2的排出减少,特点:10-30min起反应,数小时达高峰。

  肾代偿:排出过多的H+和HCO3—来调节酸碱,酸中毒: H+排出增多,碱中毒: HCO3—排出增多。特点:代偿慢,8-24h起作用,5-7d达高峰。

  ③酸碱失衡的诊断标准论文范文http://www.chuibin.com/

  酸血症PH<7.35,碱血症PH>7.45

  代酸:BE<-3mmol/L或SB < 21mmol/L

  代碱: BE> 3mmol/L或SB > 27mmol/L

  呼酸: PaCO2 >45mmHg

  呼碱: PaCO2 <35mmHg

  ④分析方法:根据PH、BE、 PaCO2

  根据PH确定有无酸血症或碱血症

  根据BE(HCO3— )、 PaCO2 与PH关系,判断是单纯或是混合性酸碱失衡,PH= BE/ PaCO2,反向变量关系时,为混合性;同向变量时,可能为单纯性,也可能是混合性,鉴别的要点是PH的倾向性、代偿的幅度、速率、极限。未超过代偿的幅度、速率、极限的为单纯性,否则为混合性。

  8、消化系统的观察:

  有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状。

  观察腹部症状:有无腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质、肠鸣音变化情况。

  观察肝脾有无肿大、腹水。

  胃液观察:胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液,提示应激性溃疡的发生。

  大便颜色观察:柏油样便提示消化道出血,白陶土色提示胆道梗阻,暗红色血便提示下消化道出血,果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾,粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂,白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。

  9、心理护理:

  稳定情绪

  创造良好的环境

  加强沟通与交流,了解患者的心理反应

  给予理解和支持

  帮助患者适应各种变化

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