糖尿病足溃疡的治疗及护理
糖尿病足溃疡的治疗及护理
糖尿病足（Diabetic Foot .DF）溃疡是糖尿病（Diabetes Mellitus.DM）的一种常见并发症，往往久治不愈，严重者需要行截肢治疗。据文献报道：美国大约有15%的DM患者并发足溃疡，因DM足溃疡而截肢的患者占50%，英国有5.3%～6%的DM患者曾经有足部溃疡，我国DF溃疡病及其引起的截肢患者近年也有增多趋势。DF使患者的生活质量严重下降，而且治疗相当困难，治疗周期长，医疗费用高，给患者和社会带来了沉重的负担［1］。近年来，西方国家加强了对DF的研究。这对于预防足溃疡的发生和避免截肢有重要的意义［2］。目前，在我国DF的研究和临床护理也受到广泛的关注。
1 定义和分级
糖尿病足（DF）—词是1956年由Oakley等首先提出，1972年Catterdl将其定义为神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足。1999年WHO的定义为：DM患者发生的与下肢远端神经功能异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染，溃疡和（或）深层组织破坏。
通常采用wagner分级法［3］：根据神经、血管病变，溃疡程度，有无感染共分6级：0级：有发生溃疡高度危险的足；1级：足表面溃疡，无感染；2级：穿透性溃疡，常合并软组织感染；3级：深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎；4级：局部或足特殊部位的坏疽；5级：全足坏疽。
根据Armstrong糖尿病足溃疡诊断标准［4］，将溃疡分为三度：Ⅰ度：溃疡限于皮肤层；Ⅱ度：溃疡穿透过皮肤，深入肌肉层，但尚未波及骨和关节；Ⅲ度：溃疡波及骨和关节。
2 发病机制
DF溃疡发病机制中普遍的观点是三元学说：即糖尿病神经病变、缺血病变、和局部感染。其中神经病变和缺血是造成DF溃疡的首要因素，但是另一个不可忽视的因素，如物理或机械损伤是溃疡发生的影响因素。
3 糖尿病足溃疡的治疗及护理
3.1 综合治疗：由于DF溃疡和坏疽常是神经病变、血液循环障碍、感染等多种因素共同作用的结果，需综合治疗［5］。必须对糖尿病患者及家属进行健康教育，使患者了解DF有关的知识和治疗要求，学会饮食疗法，掌握降糖药物的使用，胰岛素注射技术，血糖监测，尿糖测定，保持健康的生活方式。控制高血糖、高血脂，降低血压并戒烟。预防各种感染，同时保护好足部，避免外力对足的损伤。足部发生溃疡时要限制活动，减轻体重，抬高患肢，促进血液回流，减轻水肿及时进行合理的局部护理。
3.2 药物治疗：DF溃疡的护理离不开整体的有效治疗。对于有低蛋白血症和下肢水肿的患者必须加强支持疗法和纠正水肿。及时补充免疫球蛋白、人血白蛋白、血浆以及ATP、辅酶A和辅酶Q10，纠正低蛋白血症，促进细胞代谢，减轻水肿，有利于溃疡愈合。营养神经：可首选甲钴胺、补充B族维生素、神经生长因子等，可促进神经细胞核酸及蛋白形成，促进轴索再生髓鞘形成。补锌疗法：研究表明，给DF溃疡患者补锌，可提高免疫力、控制感染、增强组织修复能力，加快溃疡愈合。改善血循环：临床常用654-2全身用药和局部治疗的综合疗法可达到改善循环，促进溃疡愈合，愈合率明显提高。
3.3 高压氧（HBO）疗法：改善组织供氧是DF防治措施中的一个重要方面。国内外均有报道应用HBO治疗DF溃疡，可以促进溃疡组织愈合，加快愈合速度。新加坡的一项研究也证实了HBO治疗DF溃疡的有效性：45例足溃疡中，34例被足病师认为有很高截肢风险，但经过HBO治疗后有32例愈合良好。HBO治疗可加快溃疡的愈合和减少截肢率，尽可能的保留肢体的功能，减少致残率，提高DM患者的生活质量。吴汉妮等［6］用HBO治疗DF后，观察血液粘度显著降低（P＜ 0.01 ）,肢体彩色多普勒超声显示,下肢血管血流明显加快（P＜ 0.01 ）,神经电生理异常均有不同程度改善，局部症状明显缓解。易慧娟等［7］对DF患者149例经 HBO治疗，显效79例，有效30例，好转率73.2%，截肢40例，截肢率26.8%，平均住院21d，对照组显效19例，有效7例，好转率60.5%，截肢17例，截肢率39.5%，平均住院30.7d。HBO组在治愈率、截肢率与对照组比较，两组差异有统计学意义（P＜0.05 ）。HBO治疗DF溃疡可以明显改善肢体对氧的摄取和利用方式，迅速纠正组织缺氧。其机理：①改善组织供氧；②改善患肢血液循环，增加患肢血供；③改善溃疡周围毛细血管通透性，减少渗出，消除水肿，促进组织和上皮的生长，以及抑制厌氧菌的生长和毒素的产生，有利于控制感染；④有明显的降糖作用，因为HBO抑制了抗胰岛素激素的作用，并纠正了酸碱失衡，增加了S-肽分泌，使组织对胰岛素的敏感性增高［8］。BoyKinJVJr［9］研究认为HBO可提高溃疡局部一氧化氮浓度，促使局部生长因子发挥作用，促进组织更新，加速溃疡愈合，缩短愈合时间。因此，HBO作为一种特殊的治疗方案，近年来已广泛应用于临床。
4 物理治疗
张京慧等［10］认为激光照射局部可增加体内氧化酶的活性，改善机体中毒状态，改善微循环缺血，增强免疫机能，从而促进炎症消退和溃疡的愈合。30例在常规治疗基础上加用紫外线局部照射，结果治疗组有效率为97%［11］。认为对创面局部进行紫外线照射，能杀死创面细菌，改善局部血液循环，促进肉芽和上皮细胞的生长，是治疗DF溃疡的有效措施。应用超短波治疗38例DF溃疡患者有效率为87%［12］。超短波治疗溃疡主要有抗菌消失及镇痛效果，使组织血液的营养代谢水平得到改善。研究发现紫外线穿透力较强，能使溃疡深部血管扩张，血流加快，组织代谢旺盛，促使溃疡面水肿吸收和炎症消散，使肉芽组织增生，加快溃疡愈合。
5 溃疡创面的局部护理
1972年由Roveeti提出的“湿性创面愈合”理论，如今仍适用。采用浸有胰岛素混合液（生理盐水、654-2、胰岛素、庆大霉素）的纱布敷于患处［13］。溃疡总治愈率为76.9%，高于对照组50%（P＜ 0.05 ）。654-2局部湿敷可扩张血管，改善DF的血液循环，降低微血管通透性，减少渗出，胰岛素可促进葡萄糖的利用，增加脂肪和蛋白质的合成，减轻局部水肿，促进创面愈合。庆大霉素对革兰阴性菌和阳性杆菌均有抗菌作用。应用以上药液局部湿敷，提高局部组织的药物浓度，可增加疗效。26例DF溃疡局部用浸有丹参液无菌纱布湿敷，有效率为80%［14］。通过丹参扩张局部血管，抑制血小板聚集，增加侧支循环，增加创面局部供血，达到活血化瘀作用，来促进创面肉芽组织生长，效果优于传统的呋喃西林无菌纱布湿敷。21例患者经用舒血宁配伍制剂（舒血宁、654-2、庆大霉素）创面湿敷，临床证实用舒血宁配伍制剂，治疗DF溃疡，治愈率达76.2%［15］。由于舒血宁是银杏叶提取物，含有银杏黄酮甙，主要具有可修复神经病变的作用。慷舒灵凝胶覆盖创面，使敷料与溃疡面充分接触，治疗组50例患者总有效率为100%，对照组 85.7%［16］。慷舒灵含银抗菌敷料，是亲水性高分子材料，是具有对伤口进行双向调节的含银抗菌高级敷料，能提供创面愈合的理想环境［17］。现代护理学认为：保持伤口适当的湿度环境可以优化细胞正常运作［18］。慷舒灵敷于创面，可以对干燥的伤口供给自重10%的水分，对分泌液多的伤口该敷料能吸收自身重量5倍以上的水分，可使伤口保持在最佳的温度和湿度环境中［19］。同时慷舒灵是具有抗菌作用的银离子，该药用于创面更符合局部处理需要保持伤口湿润，逐步清除坏死和角化组织，促进肉芽组织的形成，促使溃疡愈合的理念。用湿润烧伤膏治疗DF溃疡40例，总有效率为100%［20］。湿润烧伤膏含有黄芩、黄柏、黄连等，可清热解毒，化腐生机，缓解疼痛，能有效保持创面湿润和自溶作用，保护肉芽组织，缩短创面愈合时间。
6 清创及创面床准备
1998年以来，李新强将现代慢性创面处理领域的最新进展-“创面床准备”理论引入DF溃疡的临床实践，观察其治疗效果。创面床准备将DF依据溃疡程度分为：黑、黄、红、粉四期，分别代表创面处于愈合过程中的组织坏死期、炎性渗出期、肉芽组织期、上皮化期。并根据以上各期不同创面的不同情况进行控制感染，使用水胶体或脂质水胶体的敷料保持创面湿润，进行自溶性或酶学清创，适时手术清创或修复，使用表皮生长因子促进和加快创面的生长和愈合，局部创面使用生长因子可由重组DNA技术合成生长因子。练映霞在常规治疗基础上在创面内加用表皮生长因子（EGF）均匀喷湿1次/d，约4000IU/10×10cm［21］。常规组总有效率为27%，平均愈合78d,治疗组有效率为32%，平均愈合天数为65d。说明伤口局部应用生长因子能通过刺激肉芽组织形成和增强上皮形成而加速溃疡愈合。
7 干细胞移植疗法
干细胞移植用于治疗糖尿病足国内外均有报道。干细胞移植是通过某种方式将自体骨髓干细胞或自体外周血干细胞，以肌内注射方式将干细胞注入局部缺血区域附近的肌肉内，或以血管输入方式注入体内，通过促进患处新生血管的生成以及诱导微血管进入肢体的缺血区域，增加缺血区域的血供，从而改善症状，达到缓解病情和治疗的目的［22］。英国医学杂志2002年8月首先报道了自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血病例。2003年谷涌泉等在报道了国内首例自体干细胞移植治疗DF的基础上，完成了13例15条DF下肢的干细胞移植取得良好效果。张海君等认为自体骨髓干细胞移植早期对于改善DF缺血，缓解缺血症状有一定作用［23］。Akio Kawamura等认为移植的自体外周血干细胞可能诱导微血管进入肢体缺血区域的肌肉组织，从而增加了缺血区域的血供［24］。
综上所述，虽然DF溃病在治疗及护理上采用了一些新方法、新技术和一些新型敷料。但是，DF的溃疡的治疗必须是系统化的，同时强调多学科协作，积极改善局部供血、供氧，努力控制感染和降低血糖。以达到提高治愈率，减少截肢、减少致残，提高DM患者生活质量的治疗和护理目的。
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