麻醉诱导时肌松药的选择

1、丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注麻醉诱导时非去极化肌松药插管剂量是否需要调整？如何调整？
常规麻醉诱导剂量的丙泊酚对肌松药的肌松作用无影响。瑞芬太尼是短效阿片类镇痛药，对呼吸中枢有抑制作用，但对呼吸肌无影响，对肌松药的肌松作用无影响，靶控输注瑞芬太尼后患者会出现呼吸完全停止，这是呼吸中枢抑制的结果，气管内插管前必须给予足量（插管剂量）的肌松药，否则患者会出现明显地呛咳、损伤声带，甚至无法完成气管内插管。

2、为避免发生琥珀胆碱的不良反应，在急诊剖宫产手术全麻诱导时用3倍ED95罗库溴铵是否比专家共识建议用琥珀胆碱更好？
需在全麻下实施急诊剖宫产手术的产妇，麻醉诱导时应选择起效快、时效短的肌松药，更重要的是需防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸的影响。琥珀胆碱具有起效快和时效短的特点，但属琥珀胆碱禁忌不能够给予琥珀胆碱的产妇，可选用3倍ED95罗库溴铵，3倍ED95罗库溴铵起效时间可以缩短到1min左右。特别是现在已经有了罗库溴铵特异性拮抗药Sugammadex，其现已在欧洲许多国家用于临床麻醉。选用3倍ED95罗库溴铵，可避免给予琥珀胆碱可能产生的副作用。如给予罗库溴铵后遇到不可预见的困难插管，特别是不能通气和不能插管，静注Sugammadex16mg/kg能够在3min完全拮抗罗库溴铵的肌松作用，确保产妇的安全。

3、手术室外抢救病人行气管插管时肌松药怎么用？如发生过敏反应导致病情加重时怎么解释？
在手术室外抢救病人行气管插管时，因患者的伤/病情不同，是否需使用肌松药难以一概而论。呼吸衰竭的患者紧急气管插管时多数无需使用肌松药；但2003年“非典”患者救治时，为防止患者气管插管时呛咳造成病原随飞沫扩散，建议气管插管时需使用肌松药。口咽部严重损伤出血有误吸和窒息危险的患者，在吸除分泌物和血液后，可以用肌松药后插管。肌松药在没有禁忌时选用起效快和时效短的琥珀胆碱。但应注意在病房或急诊室，由于设备和相关条件较差，必须做好面罩通气或备用喉罩，确保氧合和通气。实施前需和家属谈话和签字。使用肌松药后有发生过敏反应的报告，尽管发生率不高，但麻醉科医师需高度重视，一旦出现过敏征象，立即采用各项有效抗过敏措施。对发生过敏现象的解释，应在气管插管的知情同意书中明确，并获得患者家属或医院管理部门的理解、同意和共识。

4、在3岁以下的患儿诱导插管时用TCI丙泊酚和瑞芬太尼，未用肌松药，觉得效果还是可以的，为何还强调需用肌松药？
文献曾有报道（Erhan E, et al. Can J Anaesth 2003;50:108）成人靶控输注丙泊酚-瑞芬太尼后不用肌松药行气管插管时，下颌松弛、声门开放、喉镜窥视达到1级、插管时无咳嗽和无肢动的患者均达到93%（n=15）,套囊注气无反应的患者亦达到80%，故认为静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼后不用肌松药能够顺利完成气管内插管，但此文未分析术后不良反应的发生率。文献亦有报道（Mencke T, et al. Anesthesiology 2003, 98:1049）成人丙泊酚-芬太尼诱导后，给予阿曲库铵的患者插管状态优良率达到94.6%（n=37），不用肌松药的患者插管状态优良率仅为66.7%（n=36）；使用肌松药组患者术后不良反应的声嘶发生率15%，声带血肿发生率2.5%，声带后遗症发生率7.5%；而不用肌松药组患者术后上述三项不良反应发生率分别达到40%、25%和37.5%。因此认为静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼后不用肌松药者气管内插管优良率明显下降，插管后咽喉部不良反应明显增加，强调气管内插管前需使用肌松药。更有作者认为静注丙泊酚诱导后即使仅用 1/3ED95罗库溴铵，喉罩置入容易程度亦可得到明显提高（Naguib M, et al. Middle East J Anesthesiol. 2001, 16:41）。因此，为增加插管成功率、提高插管的优良率、减少插管后不良反应的发生率，置入喉罩和气管插管时使用肌松药是必要的。

5．肥胖患者肌松药用量如何计算？
用体重指数（BMl）表示标准体重时，正常成年男性约22 kg·m-2，女性约20 kg·m-2。BMI＝26~29 kg·m-2为“超重”，相当于体重超过标准体重20％以上。BMI≥30 kg·m-2，而体重尚未超过标准体重100％或45 kg即为肥胖（Obese）。体重超过标准体重100％以上者，为病态肥胖（morbid obesity），PaCO2仍在正常范围的肥胖者为单纯肥胖，出现低通气量及高CO2血症者为肥胖性低通气量综合征（Pickwickian Syndrome）。标准体重的计算采用Broca指数，即：男性标准体重（kg）＝身高(cm)−100；女性标准体重（kg）=身高（cm）−105。体重指数确认患者属于肥胖时，肌松药用量需按标准体重计算。