留守儿童的目前状况的问卷调查表
你好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，

　　就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与!

　　1、你的性别: ( )

　　A 男 B 女

　　2、你父母亲的文化程度: ( )

　　A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化 D 高中 E 大学及以上

　　3、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( )

　　A (外)祖父母 B 亲戚 C 其他人 D 自己住

　　4、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( )

　　A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 D 没有

　　5、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? ( )

　　A 吵架 B 闷不吭声 C 向父母诉苦 D 采取某种行为发泄

　　6、是否明白父母外出打工的原因? ( )

　　A 明白 B 不明白

　　7、你对父母外出打工的态度是？ ( )

　　A 支持 B 不支持 C 无所谓 D 不表态

　　8、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? ( )

　　A 非常想 B 不想 C偶尔想

　　9、你多久和父母联系一次? ( )

　　A 平均一周一次 B 平均每月一次 C 不定时的经常联系 D 很少联系

　　10、你父母在外打工,多久回来一次? ( )

　　A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上

　　11、你是否担心父母在外打工的人生安全? ( )

　　A很担心 B有点担心 C不担心

　　12、平时你是否有零花钱? ( )

　　A 有 B 没有

　　13、每个月生活费是多少？( )

　　A 少于50 B 50 C 100 D 100以上

　　14、你的学习动机是？ ( )

　　A没有学习动机 B报效父母的养育之恩 C升学 D学好本领建设家乡 E充实和丰富自己的精神世界 F不甘人后 G成绩都超越他人 H对学习有浓厚兴趣 I对付每天的课程安排 J为了不因考试不好而丢面子 为了以后赚大钱 K其它

　　15、你的学习成绩？ ( )

　　A 优秀 B 优良 C 中等 D 较差 E 很差

　　16、平时学习上是否有困难? ( )

　　A 有 B 没有

　　17、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( )

　　A 求助老师 B 求助同学 C 求助亲戚 D 自己解决

　　18、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( )

　　A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导

　　C客观原因 D自己本来就不行

　　19、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( )

　　A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想

　　C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干

　　20、在学习上你希望?（多项选择） ( )

　　A得到更多的指点、辅导 B希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍

　　C希望自己的父母能够在身边帮助自己学习 D 希望自己学习好，给父母争光

　　E希望得到老师更多的关注，关心 F希望有更好的经济环境，有更多的学习资料

　　G不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习 H不想读书了，想去赚钱

　　21、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( )

　　A 很多 B 一般 C 很少 D 没有

　　22、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？ ( )

　　A很关心 B很少关心 C不关心

　　23、你的学校是否有专门针对你们的关爱机构? ( )

　　A有 B没有 C不知道

　　24、老师对你家访的情况? ( )

　　A随时有 B至少一学期1次 C一年或几年1次 D没有

　　25、家长会的情况? ( )

　　A每学期1-2次 B每年1次 C没有 E不清楚

　　26、学校有没有开展关爱活动? ( )

　　A有 B没有 C不知道

　　27、学校有没有为你专门补课? ( )

　　A有 B没有 C不知道

　　28、 每天是否按时吃饭？( )

　　A 按时 B 不按时

　　29、午饭是否荤素搭配？( )

　　A 荤多素少 B 荤少素多 C 全是素的 D 全是荤的

　　30、是否经常吃到新鲜水果？( )

　　A 经常吃到 B 偶尔吃到 C基本吃不到

　　31、平时经常生病吗？( )

　　A 经常生病 B 偶尔论文范文http://www.chuibin.com/ 生病 C 不生病

　　32、你平时做家务吗？( )

　　A 经常做 B 偶尔做 C 不做

　　33、会做饭,洗衣服吗？( )

　　A 会做饭，不会洗衣服 B 会洗衣服，不会做饭

　　C 两个都会 D 两个都不会

　　34、平时有时间玩吗？( )

　　A 有 B 没有

　　35、你觉得身边的人关心你吗？( )

　　A 很关心 B 很少关心 C 不关心

　　36、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？( )

　　A 变了 B 没变

　　37、最感谢的人是谁？ ( )

　　A 父母 B 在家照顾自己的人 C 老师 D 其他_________(请填写)

　　38、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人？ ( )

　　A 喜欢，害怕 B 喜欢，不害怕 C 不喜欢，害怕 D 不喜欢，不害怕

　　39、你现在最反感你的父母什么？__________________________________

　　40、你现在最想对你的父母说些什么？__________________________________

　　本问卷到此结束，谢谢参与！