失独家庭生活状况问卷调查表
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（一）访谈对象基本情况
1、姓名：
2、性别： a、男 b、女
3、年龄：
4、居住地址：
5、兴趣爱好：
6、婚姻情况： a、配偶健在 b、丧偶 c、离异 d、未婚
7、居住形式： a、夫妻同住 b、独居 c、其他_____
8、职业状况： a、政府机关 b、事业单位
c、企业单位 d、其他_____
9、是否退休： a、是 b、否
（二）访谈对象具体情况
1、子女性别： a、男 b、女
2、子女亡故年龄：
3、子女意外丧生原因： a、车祸 b、火灾 c、溺水 d、疾病 e、触电
f、其他_____
4、心理治疗： a、没有接受过 b、接受过，效果很好
c、接受过，无明显效果 d、比较排斥
5、失独对现在生活的影响： a、依旧明显 b、已经调整好
c、还有影响，可以自我调整
（二）访谈对象的生活状况
1、经济来源： a、离退休金 b、基本生活养老保险金
c、城市最低生活保障金 d、政府或社会临时救济
e、没有经济来源
2、收入状况： a、1000元及以上 b、500—1000元
c、200—500元 d、0—200元
e、没有收入
3、工作情况： a、退休后仍受聘 b、从事个体经营
c、志愿劳动者 d、在家养老
（三）访谈对象的身体状况
1、健康状况： a、能自理 b、半自理 c、不能自理
2、患病情况： a、无明显疾病 b、高血压 c、心脏病 d、糖尿病
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