上海市浦东新区老年人长期护理服务质量情况调查
1. 您的年龄 [单选题] *
○60-70
○71-80
○81-90
○91以上
2.您的性别 [多选题] *
□男
□女
3:您的子女个数 [单选题] *
○1个
○2个
○3个及以上
4:您的婚姻状况 [单选题] *
○未婚
○已婚
○离异
○丧偶
5:您的居住方式 [单选题] *
○独居
○两老同住
○与子女同住
○其他 _________________ *
6:您的文化程度 [单选题] *
○未上学
○小学
○中学
○大学
7:您的月收入情况 [单选题] *
○≤2000
○2000<X<3500
○3500<X<5000
○≥5000
8:您的收入来源 [多选题] *
□养老金
□劳动收入
□子女供养
□配偶供养
□其他 _________________*
9:您的健康状况 [单选题] *
○非常健康
○比较健康
○一般
○不健康
○身体很差
10:您的生活自理能力 [单选题] *
○完全能自理
○基本自理
○自理有点困难
○自理很困难
11:您是否接受过长期护理 [单选题] *
○是
○否
12:您在哪接受长期护理 [单选题]
○养老院
○社区居家
○住院医疗护理
13:您觉得长期护理场所的环境如何 [单选题] *
○环境优美
○环境一般
○环境较差
14:您觉得长期护理场所服务态度如何 [单选题] *
○态度热情
○态度一般
○态度较差
15:您认为长期护理服务场所的服务是否及时 [单选题] *
○非常及时
○一般
○有时会比较慢
○非常慢
16:您认为长护理服务场所服务人员专业性如何 [单选题] *
○专业度很高
○专业度一般
○专业度较低
17:您认为长期护理服务设备如何 [单选题] *
○设备先进
○设备基本满足需求
○设备老旧
○没什么设备
18:您认为长期护理服务场所是否关注老人内心需求 [单选题] *
○非常关注老人内心
○偶尔关注老人内心
○基本不关注老人内心
19:您认为长期护理服务身体效果如何 [单选题] *
○身体康复很多
○身体有康复一点
○与之前没差
20:您认为长期护理服务费用如何 [单选题] *
○费用很高
○费用一般可以接受
○费用较低
浦东新区老年人长期护理服务质量情况调查问卷:http://www.chuibin.com/fanwen/lunwen_205457.html