本篇文章的研究主体为学生，而研究对象是教师与学生。综合考虑学生的思想观念、思维状态、兴趣状态、各项能力和教师的教学方式、教学要求等各方面的因素，并结合文献的思考，本文进行了问卷的编制计划，提出了可能影响高中生数学建模能力的因素，它们分别是：

（1）对数学的兴趣程度

（2）认为数学课上学的东西的有用程度

（3）会用数学方法解决实际问题的频率

（4）了解数学建模的程度

（5）认为数学建模的重要程度

（6）建模过程中的专注程度

（7）审题能力

（8）问题转化能力

（9）建立数学模型能力

（10）解数学题的能力

（11）检验模型能力

（12）解决难题的动机强烈程度

（13）尝试用新的方法解决同类问题频率

（14）教师对数学建模的引导

（15）教师对选择模型原因的引导

（16）数学建模能力（此选项根据测试卷测试结果划分的等级选定）上述前15个方面的问题设置采用主观判断的方法，每位学生选择最贴合自身或实际的选项，且每个问题选项设置为4个级别，分别是“非常/总是”、“比较/经常”、“一般/偶尔”、“没有/不”。此外在问卷中还设计了问卷对象（即学生）其所处的年级与性别，这也使学生数学建模能力的影响因素更为深入和细致。

关于“中学生核心素养：数学建模能力”的调查问卷

亲爱的同学：本次调研纯属学术研究，未经您许可，我们将对您的数据保密。感谢您的支持！本次调查为无记名问卷调查，请您按照自己的真实想法如实回答，请在适合您的选项上划“√”

性别：□男 □女 年级：□高一 □高二 □高三

1.你喜欢数学的程度？

A.非常喜欢 B.比较喜欢 C.一般喜欢 D.不喜欢2.你认为数学课中学到的东西有用吗？

A.非常有用 B.比较有用 C.一般有用 D.没用3.你是否会运用数学方法解决过实际问题？

C.总是会 B.经常会 C.偶尔会 D.不会4.你了解数学建模吗？

A.非常了解 B.比较了解 C.一般了解 D.不了解5.你认为数学建模对以后工作、学习、生活的重要性？

D.非常重要 B.比较重要 C.一般重要 D.不重要6.在数学建模过程中能否做到全神贯注？

A.完全做到 B、基本做到 C、偶尔做到 D、不能做到7.你认为你的数学建模能力如何？

A.特别好 B.比较好 C.一般好 D.不好8.在数学建模过程中，你认为你的审题能力如何？

A.特别好 B.比较好 C.一般好 D.不好

9.在解决数学问题过程中，你认为你的问题转换能力如何？ 影响高中生数学建模能力调查问卷表:http://www.chuibin.com/fanwen/lunwen_205277.html