动静脉内瘘穿刺技巧及护理
动静脉内瘘穿刺技巧及护理
随着社会的发展，人体重要器官肾脏的替代疗法技术越来越成熟，尿毒症终末期患者依靠血液透析存活的时间越来越长。内瘘是维持性透析患者的重要生命线，怎样保护好内瘘是值得我们认真探讨的问题。
1 内瘘血管特点
尿毒症患者由于体内毒素积聚，如果透析不充分，患者食欲普遍欠佳，再加上饮食上控制蛋白质、脂肪的摄入量，患者普遍皮下脂肪减少，皮肤松驰，本文源自六维论文网血管易滚动，老年患者尤其明显。又由于频繁穿刺使用内瘘，血管壁上有许多瘢痕，致血管弹性减低。若穿刺不当，会引起局部渗血肿胀，造成血管硬化、管腔狭窄。
2 穿刺的技巧
2.1 血管选择 选择相对较直而又富有弹性的血管段穿刺，避开关节和静脉瓣，太小的血管不宜穿刺。
2.2 穿刺点选择 动脉穿刺点应至少离开吻合口2 cm［1］（最好5 cm）以上，并且要求该段血管有较强的震颤感，静脉穿刺点离开动脉穿刺点一般8 cm~10 cm以上，最好勿与动脉穿刺在同一血管上；动脉穿刺针应逆血流方向穿刺，静脉穿刺针顺血流方向，目的是减少再循环，穿刺点距上次进针点至少1 cm或选用钮扣法穿刺，忌用定点法穿刺。
2.3 进针方法 作一般静脉穿刺进针的角度为20°，但内瘘血管管壁较厚，进针角度应在30°~40°。穿刺前先用食指指腹仔细探明血管走向、深浅及管壁厚度，消毒皮肤，扎上止血带，止血带松紧根据内瘘压力而定；左手拇指压住内瘘血管，并向后绷皮肤，使其固定，皮肤松驰者，同时用左手食指和右手中指分别绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，一般从血管右侧进入；血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大，针头斜面已进入血管再平行进针少许。穿刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺，再穿刺时，一定要压迫穿刺失败部位，避开血肿，选同一血管时，静脉穿刺点要选近心端再作穿刺。
2.4 固定 先用一条胶布固定针柄，皮肤松驰者要用胶布作“y”字固定，以防针头滑脱，再用另一条胶布将穿刺针针管固定，防针头摆动，注意两条胶布要平衡，这样既起固定作用又美观，用无菌纱布覆盖穿刺点并固定。透析过程遇血流不足时，先停血泵，用手指触摸是否有针尖斜面贴于血管壁，如有应将斜面转向下或向侧面，更换胶布重新固定，不合作者穿刺时手臂要加以约束。
3 内瘘护理
3.1 术后早期护理 保持术侧肢体清洁、干燥，不要随意去掉包扎敷料、触摸伤口，以防感染，若发现渗血不止、疼痛难忍应及时就诊。尤其术后24 h内应密切观察，教会患者判断内瘘是否通畅，如静脉侧能扪到震颤或听到血管杂音，提示内瘘通畅，否则怀疑有血栓形成，应联系医生及时处理。躺下时保持术侧肢体垫高与水平线成30°，站立或坐姿时手臂应弯曲抬高至胸前，以利静脉回流，减少末梢浮肿。包扎敷料不可过紧，最好用弹力绷带，能扪到震颤为宜，本文源自六维论文网禁止在术侧静脉注射、输液、抽血、测血压、提重物或佩戴过紧饰物，不能以手当枕头，尽量穿衣袖宽松衣服，避免吻合口及静脉侧受压。高凝患者遵嘱服用抗凝药，如阿斯匹林、潘生丁等。促使内瘘尽快“成熟”，内瘘“成熟”指在动脉血流冲击下，内瘘静脉扩张和肥厚，一般需4周~6周。伤口愈合良好拆线后，每天用术侧手做握拳运动或捏橡皮球3次~4次，10 min/次；或在吻合口上方30 cm~40 cm处扎止血带或绑血压计袖带，轻轻加压到静脉中度扩张，15 min~20 min［2］松开一次，3次/d；也可以每天热敷或将前臂浸入热水中15 min~20 min，2次~3次/d。以上方法可以单独使用，也可以混合使用。术后10周内瘘仍未“成熟”，则手术失败，需重新做内瘘。
3.2 内瘘“成熟”后，使用期间的护理
3.2.1 做好卫生宣教 教会患者每日自检内瘘有无震颤或血管杂音2次~3次，发现异常及时就诊；内瘘侧手臂免提重物或受压，禁止在其上测血压、输液、抽血等；若有假性动脉瘤，用弹性绷带保护，避免继续扩张；透析前用肥皂将手臂清洗干净，免抓破皮肤，透析后穿刺部位当天避免沾湿；指导患者控制水分摄入量，以免透析中低血压，造成内瘘闭塞。
3.2.2 内瘘原则上应“成熟”后才能使用 特殊情况需提前使用时，最好只穿刺一针引血，用其他静脉回血。未“成熟”的静脉血管壁较薄，穿刺容易引起损伤、撕裂形成血肿，并影响以后的发育和成熟。
3.2.3 严格无菌操作 穿刺前应观察内瘘有无红、肿、热、痛等感染表现，并且严格消毒皮肤，如有异常及时处理，严禁在炎症部位穿刺。
3.2.4 提高穿刺水平 穿刺前认真做好血管评估，切忌急躁，力求一针穿刺成功。若穿刺失败形成血肿当天予冷敷，24 h后改为热敷或擦喜疗妥软膏［3］，最好待血肿完全消退后再使用。
3.2.5 正确的止血方法 拔针时用弹力绷带缠绕固定压迫球，手指按压15 min~20 min，以皮肤及血管进针点为着力点，力度以不渗血又能扪及震颤或听到血管杂音为宜，手臂可稍抬高。确定止血后指导患者不要立即除去压迫球，先将弹力绷带放松重新轻轻固定，待回到家（一般0.5 h）后除去压迫球，以防途中不小心撞击到穿刺点引起再出血。若出现内瘘出血肿胀、疼痛，须马上按压肿胀部位，必要时回血透室处理，绝不能用止血带止血。每位维持性血液透析患者都必须频繁作血管穿刺，穿刺成功与否，内瘘保护是否恰当，直接影响到透析的效果及内瘘的使用寿命。为了保持内瘘通畅，达到有效的血流量，达到长期使用内瘘的目的，不仅仅是要求护士穿刺技术高，也要求医务人员与患者共同做好内瘘的保护工作。
【参考文献】 论文范文http://www.chuibin.com/
［1］ 王质刚.血液净化学［M］.北京：科学技术出版社，1992：65.
［2］ 嵇爱琴，叶朝阳.血液净化基本知识问答［M］.上海：第二军医大学出版社，2001：4041.
［3］ 王翠珍，周健美.喜疗妥用于血透穿刺所至血肿的探讨［J］.临床护理杂志，2005，4（6）：