新型农村医疗保障体系的现状调查
　 我国是一个农业大国，13亿总人口中有9亿农民，农民的医疗保健问题和构建农村医疗保障体系是建立和完善我国社会保障体系的一大难点。目前我国农民“因病致贫，因病返贫”的问题非常突出，农村医疗卫生的现状已经越来越引起国家和各级政府的重视。现有的农村医疗体制已经不能适应我国的经济建设与发展，满足不了广大农民群众多层次的医疗保障需求，因此亟需改革农村医疗保障制度。在我国广大农村建立新型农村医疗保障体系是全面建设小康社会，实现经济社会和城乡协调发展，解决“三农”问题的重大举措，也是保障农民身体健康，保护农村生产力，实现农村经济可持续发展的内在要求。
 

　　一、我国农村医疗保障体系的现状

　　现有的农村医疗保障制度与经济快速发展已不相适应，看病这一最基本的生存保障竟然成了悬在农民头上的一把利剑。下面的一系列数据可以说明当前我国农村医疗体系的形势。

　　（一）我国在农村医疗保障体系方面的财政支出

　　目前我国卫生支出占财政支出的比例是1.6%—1.7%。在这部分财政支出中，大约70%用于城市，30%用于农村；然而我国有近70%的人口在农村，一半农民因经济原因看不起病.据统计，2002年我国卫生事业费用占国内生产总值的5.3%左右，公共卫生事业费用约占总卫生事业费用的15%。我国农村卫生费用投入严重不足，2002年政府在卫生事业上投入587.2亿元，其中只有92.5亿元投向农村，仅占政府投入的16%。我国农村人口平均占有的卫生资源大大低于全国平均水平，即70%的农村人口只占用了20%的医疗资源和设施。这样造成了城市医疗设施、医疗技术人员的大量闲置和浪费，而农村很多乡镇卫生院基础医疗设施很差，缺少高水平的医务人员，无法满足广大农民的医疗要求，从而形成了城乡卫生资源配置的不平衡。

　　　　（二）农民收入与医疗费用支出的比较

　　农村无钱看病买药、无钱住院治疗的病人正在逐渐增多。据调查，农民生病无钱就诊的比例由1995年的4％上升到2003年的7％，需要住院因无钱而未住院的比例由1995年的13.4％上升到2003年的24.5％。农民患常见病后，有32%找村医治疗；22%自己买药吃；仅有20%到乡卫生院就诊。

　　　　（三）我国农民的健康状况

　　另一组数据表明，近年来农民健康水平改善不大甚至有所下降。1995年与2003年相比，我国农民患病率从69.0‰提高到128.2‰，慢性病患病率从86.0‰提高到130.7‰，因病休工天数从5.4天提高到6.8天，因病卧床天数从2.4天提高到3.2天，这几项反映农民健康水平的基本指标都有了明显增加。

　　（四）农村因病致贫、因病返贫的人数与日俱增

　　农村因病致贫、因病返贫这一人群占贫困户的30%－40%，有的甚至高达60%以上。即使在经济发达的苏州地区，仍有20%以上的农民看不起病，它正顽强地抵消着政府扶贫、减贫的努力。

　　二、我国农村医疗保障体系中的问题及其分析

　　上述的具体数据，让我们从不同侧面了解到我国农村医疗保障体系的现状，也让我们充分认识到该体系中存在一系列不容忽视的问题。这些问题可以总结归纳为以下几个方面：

　　（一）我国农村医疗保障中的政策与法规问题

　　在政策与法规方面的缺失，是我国农村医疗保障体系中存在的最根本问题。农村合作医疗保障政策名存实亡，并且缺乏相关的法律规范，我国农村医疗保障的根基不牢固。

　　1. 原有的农村合作医疗保障政策失灵

　　目前我国实行的是各级政府分级管理，以县（市）为主的农村卫生管理体制。虽然全国农村已建立了县、乡、村三级卫生服务网，但在大多数地区，政府资金大部分投到县级卫生机构，导致为农民提供基本预防和医疗保障的乡、村两级卫生机构几乎名存实亡。随着经济发展与农村医疗保障制度之间的不相适应，建立新型农村医疗保障制度已经迫在眉睫。

　　2. 缺乏农村医疗保障体系的政策法律规范

　　我国农村合作医疗长期以来是通过行政命令等手段强制推行，没有法律规范，主观随意性大，容易形成“一紧二松三垮台”局面，缺乏法律保障也是导致新时期农村合作医疗难以可持续发展的重要原因。要保证我国农村医疗保障制度的顺利发展，同样必须有法律作为后盾，不能仅停留在卫生管理部门的条文和规定上。今后的医疗服务保险市场将由医疗服务需求方、提供者及作为中介组织的保险公司组成，其顺利运转在很大程度上取决于法律的力量。

　　（二）我国农村医疗保障的资金问题

　　医保资金筹措难问题是实施农村医疗保障制度的一只拦路虎，这个问题不解决，医疗保障体系就不能够发挥其应有的效用。究其原因，有如下两个方面：

　　1. 中央政府对改革农村医疗保障制度的资金投入不足

　　建立农村医疗保障体系是一项社会公共事业,政府应该承担重要责任；在农村经济发展滞后和农民收入水平偏低的现实条件下，也只有依靠政府加大投入才可能有效实施这一事业。

　　目前，农村医疗保障制度的改革和重建主要是缺少相应的资金投入，尤其是来自中央政府的财政投入。卫生医疗事业本是公共产品，政府对其必要的投入是理所当然的事。然而近些年由于指导思想的原因，国家对合作医疗没有明确的筹资政策，各级财政对合作医疗也没有明确的支出项目，财政对农村合作医疗的投入仅仅是象征性的。1991—2000年，中央政府拨给合作医疗经费是每年500万元，各级地方政府配套资金也是每年500万元经费，全国每年各级政府对合作医疗的总投入，让8亿（该期间的农业人口数量）农民分摊，平均每人每年约1分钱。这不仅达不到应有的互助共济、分担风险的目标，而且增加了合作医疗的管理成本，最终削弱农民参加合作医疗的积极性。我国一直以来在医疗保障方面的支出明显不足，中央政府对农村医疗保障制度的财政支持严重缺乏。资金来源严重不足大大制约了农村医疗保障制度的改革和完善。

　　2. 农村合作医疗资金筹措困难，医疗制度覆盖率依然很低

　　据调查，我国医疗保障覆盖率仍然处在很低水平。在我国城镇居民中，医疗制度覆盖率为55.2%，而在人口众多而相对贫困的广大农村地区，医疗制度覆盖率仅为20.9%，其余79.1%的农村居民没有任何医疗保险，这部分群体一旦生病，所有的医疗费用均需自己承担。截至去年底,全国参加农村合作医疗的人数为8000万人,8000万相对于9亿农民而言,还不到1/10。农村合作医疗所需资金主要来源于农户、县乡政府、村集体和乡镇企业。政府从财政中为农村合作医疗支付所有费用是不实际的，各级财政对农村合作医疗又没有明确的支出项目。在经济欠发达的农村地区和贫困地区，地方财政困难、乡村两级负债累累，乡镇企业不发达，加上税费改革滞后，全国范围内取消了农业税，乡村两级全靠国家转移支付来维持工作运转，更无资金用于农村合作医疗的发展。因而无力负担医疗费用的农户反而成了合作医疗资金的主要来源。不少基层县、乡政府的财政紧张，导致对合作医疗的投入严重不足，财政投入启动资金缺乏，农民参保率低，基金规模小，医疗制度覆盖率偏低。从1990年初以来，不少地方重建的农村合作医疗制度往往因为筹措资金困难，设计存在缺陷以及资金使用效率和管理方面的问题持续时间很短。

　　（三）农民自身消费水平与现行制度不相适应

　　随着我国经济的不断发展，我国城乡之间收入差距不断加大。国家统计局的数据显示，2003年我国农民的年人均收入为2622元，相比1997年增长４％，仅是城镇居民同期收入增长幅度的一半。城乡居民收入差距已经由1997年的2.47:1，扩大到现在的3.24:1。在此背景下，我国农民面临的却是统一的医疗市场价格。

　　与此同时，我国医疗市场价格增长过快也是一个突出问题。其中，门诊就医费用增长了1.3倍，住院费用增长了1.5倍，平均每年门诊费用增长13％，住院费用增长11％，这些都大大超过了农民收入增长的幅度。由于农民收入较低，城乡收入差距巨大，现今医疗市场的价格是依照城市居民的标准制定，农民面临的是统一的医疗市场价格，支付和城市居民一样价格的医疗费用，然而却享受不到城市居民的医疗保险。2003年我国农民的人均收入为2622元，同年农民住院平均费用为2236元。医疗价格极大背离农民实际收入的现象在我国农村普遍存在，造成农民“小病忍，大病挨，重病才往医院抬”的局面。

　　目前市场管理较为混乱，各个医院、诊所购进药品、设备的途径、质量、种类不同，成本有高有低，个体诊所的药品价格一般比乡镇卫生院低。农民在乡镇卫生院看病时所得到的折扣可能没有在个体诊所节省的药费多。由于医院规模小，所需药品的种类、数量有限，药品集中招标采购制度并未真正发挥作用，根本没有或极少有医药公司投标。

　　（四）医疗资源“重城轻农”

　　我国存在事实上的医疗资源“重城轻农”，目前我国卫生支出占财政支出的比例是1.6%—1.7%，在这部分财政支出中，大约70%用于城市，30%用于农村；然而我国有近70%的人口在农村，一半农民因经济原因看不起病，中西部地区农民因看不起病死于家中的比例高达60%—80%。我国目前的农村医疗体系设施落后、功能薄弱，体制不健全。大量的医疗资源集中在城市特别是大城市里，政府对基层农村卫生经费的人均投入还不及城市的1/4，医疗资源配置呈现严重的城市偏好。另外医疗人才的配置也极不平衡。从整体看，我国每千人拥有的医生数目已经超过了国际平均水平，并不缺乏医疗人才。但是很多医科毕业生因为乡镇卫生院条件差、收入低，没有良好的待遇和发展空间不愿到那里工作。医疗资源“重城轻农”导致农村医疗服务网络的资源配置不合理。

　　三、构建新型农村医疗保障体系的措施

　　新型农村合作医疗制度是一个农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。改革农村合作医疗制度，构建新型农村医疗保障体系既是经济发展的需要，又是广大农民群众的强烈愿望。在对“建立新型农村医疗保障体系需要程度”问题的回答中，有48%的被调查农户认为一般需要，42%的被调查农户认为特别需要，两项合计达90%。因此，建立新型农村合作医疗保障体系是符合老百姓需要的。2003年，全国首批启动的试点县(市、区)有304个，2004年增加到333个，截至2005年6月底，全国共有641个县(市、区)开展了试点工作，覆盖2.25亿农民，其中有1.63亿农民参加了合作医疗，参保率为72.6%；全国共补偿参加合作医疗的农民1.19亿人次，补偿资金支出50.38亿元。构建新型农村医疗保障体系是建立在原有医疗制度基础上进行的，我们需要采取一定的必要措施来实现二者之间的过渡。

　　（一）建立新型农村医疗保障体系的基础性工作

　　农村医疗保障制度的建立、完善以及管理是建立新型农村医疗保障体系基础性工作。我国国情的特殊性，要求我们采取因地制宜的方法，建立科学合理的多层次、多形式的农村医疗保障制度，并且要求我们打破传统部门约束、实施机构改革，实现社会保障管理体制的统一化、专业化。

　　1. 建立科学合理的多层次、多形式的农村医疗保障制度

　　我国区域经济发展不平衡，各地区农村医疗保障制度的改革与发展会受到当地农业生产特点、经营模式、家庭结构、收入水平、文化习俗及医疗条件、管理等方面的制约。因此各地区应从实际出发，遵循“制度先行，逐步推进，政府支持”的原则，因地制宜灵活选择医疗保障的模式。

　　在不发达和贫困的农村地区，人均收入和对医疗服务的支付能力仍然很低，因此维护“低水平、广覆盖”的合作医疗是保障初级医疗需求的合理机制，应继续推广和完善合作医疗保障制度，抓好卫生扶贫和贫困人群的医疗救助，解决贫困地区卫生设施条件差和缺医少药的问题。

　　对于中等发达的农村地区，应推行大病医疗保障制度。大病医疗保障的优点在于：风险概率小、保费较低；被保险事件是花费较高的大病，易于核保和理赔；大病保险含有自负额，可减少道德风险。大病医疗保险制度的推行可采取国家、集体、个人三方出资共同筹集的办法，民办公助，互助共济，以保证稳定的基金来源和资金到位，确保大病医疗保险的正常运转。

　　在经济发达的农村地区，如东部沿海农村，可朝向高保额、高保障的方向发展。由于当地生产力水平高，农民生活富裕，可以全面推进农村社会保障体系的建设，将农村合作医疗保障体系纳入城乡一体化发展规划，综合统筹，平稳过渡乃至结合。在满足不了富裕农民较高的医疗保障要求时，农民也可自愿寻求商业保险的保障，以满足不同层次的医疗保障需求。

　　2. 打破部门约束，实现制度管理的统一化、专业化

　　合作医疗的管理体制有由省级、地级人民政府成立，由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗协调小组的说法，这是不太妥当的。合作医疗的这种管理方式必将导致运行成本的增加和行政机构的膨胀。同时往往会出现政策抵触的现象：在上世纪90年代，农民负担沉重，在恢复合作医疗的同时，在农业部等五部委的《减轻农民负担条例》中却将合作医疗视为农民负担，不予征收，结果导致一些刚刚恢复的试点在此放弃了合作医疗制度。合作医疗制度是社会保障体系的一部分，合作医疗的管理包括基金的管理都应纳入社会保障管理机构管理的范围之内。社会保障的各级管理部门，各地方社会保障厅、局在我国的社会保障改革过程中已经积累了丰富的经验。所以，社会保障的管理应该统一的纳入社会保障部的管理之下，建立全国统一的社会保障管理信息系统，积极吸纳和培养专门人才，努力实现管理的统一化和专业化，精简机构，促进机构改革，并保证政策的连续性和递进性。

　　（二）转变观念，明确政府在改革中的职责

　　中国国情决定着卫生资源投入重点是广大农村。它是政府公共管理一项义不容辞的责任。同时，医药卫生领域的特殊性，决定着政府必须保持应有的干预，市场机制绝对不能引入医疗卫生领域。只有这样，才能遏制医疗费用过快上涨势头，保障大多数民众享受基本医疗保障。作为世界上市场经济最为成熟的美国，其制度完备，但在医疗卫生领域采取完全市场化运作方式，1993年医疗费用支出占当年国民生产总值的14.6%，当年有3700万人口即占总人口18.5%的民众却没有健康保障。与此相反，德国在医疗卫生领域采取必要的政府干预，90年代初以11%左右的国民生产总值为99.5%的民众提供了医疗保障。

　　长期以来我国城乡居民收入差距大，农村合作医疗制度的改革与实施不可能与城市同步，城乡之间的医疗保障范围和水平的差距将在一定时期内存在。统筹城乡发展，缩小城乡差距是医疗卫生保障工作中的重要内容。因此各地应从实际出发，以保障农民健康权益为目的，以制度建设为中心，采取国家、地方财政投入与农民个人投入、农村经济组织、企业、慈善机构投入相结合的农村合作医疗的资金保障机制。各级政府应及时调整卫生投入政策，向农村倾斜，将农村医疗卫生保障政策纳入国家的总体社会保障规划。

　　各级政府应坚持以民为本、关注民生、积极建设公平和谐的小康社会的原则，明确职责，真抓实干。卫生部、财政部和农业部三部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知中明确要求：从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2到3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。

　　（三）资金的筹措及管理

　　资金的筹集采用以政府主导，多渠道筹集资金的形式，保证所需医疗保障基金到位，并加强保险基金的科学管理。

　　 1.增加政府资源投入，创建科学有效的农村医保资金的筹措机制

　　一般地说，政府资源主要包括人力、物力、财力等，其中最重要的是财力支持。在农村，农民以家庭为单位从事效益很低的农业生产，农业剩余很少。各级政府必须提高认识，承担起供给公共卫生产品的责任，完善政策、加大投入、积极推进农村医疗保障体系建设，较大地投入财政资源，切实有效地改善财政资金在城乡卫生医疗的差异化支出结构，以便从根本上改善农村医疗卫生状况，促进农民的脱贫致富和农村的全面小康社会建设。

　　农村合作医疗制度是否能够健康发展，其中非常重要的环节在于基金筹措机制。如果基金筹措得不到保障，筹集太少，国家、集体补助部分和个人缴纳又不能及时到位，合作医疗则会举步维艰。卫生部、财政部、农业部三部委关于建立新型农村合作医疗制度意见通知中，要求农民个人每年的缴费标准不应低于10元，地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元。从2003年起，中央财政每年对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。有条件的地方要随着经济水平的提高逐步增加国家部分的补助标准，直到对个人部分的减免。建立广泛的经济合作基础，经济实力较强的村集体经济组织应大力支持当地合作医疗体系的完善和发展，鼓励乡镇企业、社会团体、慈善机构和个人资助，增强农村合作医疗的实力。

　　2.合作医疗基金的筹集采用高层次、多层次的统筹模式

　　解决基金筹集问题，除了国家的投入外，根据实际尽可能的提高统筹层次，实行高层次、多层次的统筹模式也不失为一种可考虑的办法。以前的合作医疗基金的统筹是在乡县级，这种方式从保险学理论的角度来看是不合理的。不但减弱了基金抵御风险的能力，而且增加了基金运行的成本。再者，由于前面说到的乡县财政的问题，使得基金的完整筹集和专款专用难以保证。另外，这种小范围的统筹也使得社会保障制度的互助互济的特点弱化。所以，应当尽可能的提高统筹层次，如省级。这样在大范围内统筹可以形成较为巨大的基金储备，同时可以均衡小区域内的不均衡，实现互助互济；增强合作医疗基金抵御风险的能力。在合作医疗的发展过程中，在有可能的条件下，可以尝试地区性统筹、全国性统筹；从国际社会保障的发展趋势来看，最终实现医疗基金的全社会统筹是必然的。

　　3. 规范农村合作医疗服务网络，加强保障基金的科学管理

　　单关注于资金的筹集还远远不够，还须加强对保障资金的科学管理。县、乡、村三级设立专门机构，县级成立合作医疗领导小组。领导小组下设办公室，具体负责领导小组的日常工作，对医疗保障业务管理和合作医疗基金进行监督。乡镇成立医疗保险管理办公室，专门负责乡镇医保的工作，各村也要设立联络员专门负责。构筑“村村都设联络员，乡镇都有专管员”的县、乡、村三级全面覆盖、有效管理的农村合作医疗网络。

　　保障基金到位后必须建立并履行严格的管理制度。成立专门机构，专人负责，如大病医疗保险办公室；设立专储账户，专账管理，专款专用；逐级审查，向投保人公开收支情况，严密监管乡镇财政，接受农民监督。长期实行公开、公正、透明的管理，真正为民着想、造福于民。

　　（四）确保法律支持的效力

　　相关法律法规的保障对于构建新型农村医疗保障体系非常重要。要保证我国农村医疗制度改革的顺利进行，促进农村医疗保障系统的健康和谐发展，不能仅停留在卫生管理部门的条文和规定上，必须有法律作为坚强后盾，切实保护农民群众的合法权益。今后的医疗服务保险市场将由医疗服务的供方、需方和保险公司共同组成，有法可依、有法必依才能确保其顺利、有效地运转。

　　（五）建立健全新型药品采购机制

　　为了充分发挥农村合作医疗基金的效用，真正使农民群众受益，农村合作医疗的医药用品采购应纳入政府采购范围。实行由政府牵头、部门配合、农民代表共同参与管理的崭新格局。完善药品购销制度，药品监管部门、物价部门要真正发挥其职能作用，根除药价虚高的不良风气；保证药品质量，规范医疗服务及药品价格，真正让农民群众享受到实惠。