医疗纠纷和解协议书范本 第2页
医疗纠纷和解协议书范本 第2页
甲方： --
地址： -- 联系电话：--
乙方： 性别： 年龄： 身份证号码：
住址： 联系电话：
与患者关系： 邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：
甲乙双方就患者 （身份证号码： ）于 -年-月-日因诊断 --在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、
二、甲方同意一次性补偿乙方人民币-- 元，并全免乙方在我院--年-月-日至-年-月-日之间行相应处理的费用人民币--元医疗费用。
三、甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
四、乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的--元人民币补偿款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
五、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍 人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的--元 人民币的补偿费外，还应向甲方支付 该费用的十倍人民币的违约金。
六、本协议一式贰份，甲、乙双方各持一份，贰份协议书具有同等法律效力。
七、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。
甲方：（盖章） 乙方：（签字）（患者本人)
年 月 日 年 月 日
见证人：（签字）
年 月 日